Диссекция аорты (англ. Aortic dissection) – расслоение стенки аорты. Синоним: острая расслаивающая аневризма аорты. Диссекция возникает из-за непрерывного поступления крови через поврежденную интиму между слоями стенки аорты. В кардиохирургии это состояние относится к неотложным и требующим оказания высококвалифицированной кардиохирургической помощи. Несвоевременная диагностика и неоказание помощи приводят к смерти пациента вследствие массивной кровопотери.
Кардиохирургия диссекции аорты требует максимальной командной эффективности (кардиохирург, анестезиолог, интенсивист, перфузиолог). Прежде всего, это объясняется ургентностью процедуры оказания помощи. Уже на предоперационном этапе специалисты испытывают недостаток информации в детальном анамнезе истории пациента вследствие дефицита времени.
Предоперационный мониторинг диссекции аорты.
включает в себя обеспечение адекватной вентиляции легких, контроль гемодинамики и неврологический мониторинг. Гемодинамически на этом этапе важен контроль артериального давления. Гипертензия может стать причиной разрыва аневризмы аорты и мгновенной смерти.
Интраоперационный мониторинг диссекции аорты.
включает в себя три основных момента: эхокардиография, контроль гемодинамики и неврологический мониторинг.
Эхокардиография.
Трансэзофагеальная (транспищеводная) эхокардиография (ТЭЭ) в постановке диагноза Диссекция аорты информативна почти в 100%. И именно анестезиолог должен владеть техникой исследования. В некоторых клиниках бывшего СССР до сих пор в этих случаях ожидают специалиста, который бы смог провести ТЭЭ, что существенно затягивает время оказания помощи. Такие данные, как недостаточность аортального клапана, наличие жидкости в перикарде или плевральной полости, состояние (сократимость) и функциональные показатели миокарда являются необходимыми для обеспечения эффективности оперативного лечения.
Эхокардиография диссекции аорты
Прежде всего с помощью Трансэзофагеальной эхокардиографии мы получаем ответ на вопрос: Есть ли вообще у данного пациента Диссекция Аорты? Удостоверившись в подтверждении диагноза нужно определиться в необходимости экстренного (ургентного) оперативного вмешательства. В дальнейшем анестезиолог обязан определить тип диссекции (по Стенфордской классификации, или по ДеБейки): при этом уточняется размеры кольца аортального клапана, поперечные размеры аорты (восходящей аорты, дуги аорты, нисходящей аотры), место повреждения интимы, вовлечение в расслоение (диссекцию) сосудов дуги аорты и др. Далее обязательна оценка функции аортального клапана. Необходимо определить механизм аортальной недостаточности (например, при западании расслоенной стенки аорты через аортальный клапан в выходной тракт левого желудочка сердца). Далее определить наличие жидкости в перикарде и исключить тампонаду сердца. Очень информативным является исследование движения стенок камер сердца, что может подтвердить или исключить ишемию (инфаркт) миокарда. Как известно, инфаркт миокарда возникает в 1-2% случаев при остром расслоении аорты. Наличие гемоторакса (крови в плевральных полостях) также может быть подтверждено с помощью ТЭЭ. Также один из важных моментов в использовании ТЭЭ при диссекции аорты является определение ложного и истинного просвета аорты (false and true lumen) для перфузиолога и хирурга (так как велика возможность постановки артериальной канюли в ложный просвет).
Контроль гемодинамики.
Системное артериальное и центральное венозное давление! Вопрос стоит лишь в месте измерения системного артериального давления. Выбор места постановки артериального катетера зависит от различных причин. Если постановка лучевой или плечевой артерии невозможна или противопоказана, ставим бедренную артерию. Подмышечную артерию не ставим - это потенциальное место для канюляции при антеградной церебральной перфузии. При диссекции аорты тип Б (Стенфорд), когда пережатие аорты возможно проксимальнее левой подключичной артерии, обязательна постановка артериальной линии на правой лучевой артерии.
Неврологический мониторинг
Неврологические осложнения при диссекции аорты, а также после проведения радикальных хирургических коррекций остаются большой проблемой даже для специализированных центров оказания этого вида помощи. Инсульты, ишемия спинного мозга, ишемия зрительного нерва, паралич голосовых связок, внутримозговое кровоизлияние - неполный перечень осложнений острых расслаивающих аневризм аорты. Задача анестезиолога - в мониторинге и идентификации потенциальных факторов повреждения нервной системы на пред, интра- и послеоперационных этапах. Использование Электроэнцефалографии (ЭЭГ) во время глубокого гипотермического циркуляторного ареста, измерение соматосенсорных спонтанных потенциалов мозга могут помочь нам в этом. Однако, хотелось бы обратить внимание на использование Транскраниального Допплера и Церебральной оксиметрии. Транскраниальный Допплер позволяет нам выявить эмболы в церебральных артериях, мозговую мальперфузию. Церебральный оксиметр - более интересное новшество. Нам известен лишь прибор "INVOS", стоимость которого исчисляется десятками тысяч долларов. Прибор измерят насыщение кислородом, а также кровоток в артериях головного мозга по механизму инфракрасной спектроскопии (NIRS - Near Infrared Spectroscopy).
Наиболее интересные статьи о хирургическом лечении диссекции аорты можно прочитать здесь (полная версия на английском языке):
1. Хиругическая анатомия дуги аорты. (Статья известного британского «сердечного» анатома Роберта Андерсона)
Robert H. Anderson
2. Методика «Хобот слона» в хирургическом лечении диссекций аорты
Maximilian A. Pichlmaier, Omke E. Teebken, Hassina Baraki, and Axel Haverich
Marc A.A.M. Schepens
3. Протезирование дуги аорты с использованием глубокой гипертермии (циркуляторный арест) и ретроградной церебральной перфузии
Akihiko Usui and Yuichi Ueda
4. Методика перфузии в хирургии торако- и торакоабдоминальных аневризм аорты: Вено-Артериальная перфузия.Perfusion techniques during surgery of the thoracic and thoraco-abdominal aorta: the veno-arterial bypass
Ludwig K. von Segesser
5. Полное протезирование дуги аорты: техника раздельной реимплантации надаортальных сосудов
5. Полное протезирование дуги аорты: техника раздельной реимплантации надаортальных сосудов
Teruhisa Kazui
6. Survival after Cardiac Surgery
Комментариев нет:
Отправить комментарий